记者观察网山西7月1日电（栗顺平 宿义）7月1日上午，朔州市政府新闻办举行新闻发布会，介绍朔州医疗保障相关工作情况。市医疗保障局四级调研员张国强，朔州市医疗保障局四级调研员荆日鲜，朔州市医疗保障局价采科科长刘满出席发布会，并回答记者提问。

据介绍，2023年朔州市医疗保障局全面落实医疗保障各项惠民政策，加强医保基金监管，提升基金使用管理精细化水平，呈现出了参保覆盖范围稳中有进、保障水平稳中有升、基金运行稳中有序、经办服务稳中有优的良好局面。

2023年，朔州市全市参保136.11万人（职工22.5万人，居民113.18万人），医疗保险基金总收入22.29亿元，68.73万人次享受医保待遇，基金总支出19.98亿元，当期结余2.32亿元，滚存结余42.36亿元。居民医保基金可支付13个月，职工医保统筹基金可支付44个月，医保基金运行安全稳健。

夯实待遇保障根基，解决群众“急难愁盼”问题。

一是夯实托底保障功能。共资助困难人群参保缴费2700余万元，困难人群参保率达到100%。基本医保、大病保险和医疗救助综合补偿特殊人群98250人、14.6万人次，补偿金额7.51亿元，守住了人民群众的健康底线。二是取消异地就医备案。通过取消临时转外备案，有效化解了每年转外80%以上的咨询量，约20万群众医院转诊审批流程备案繁、转诊难、求人办的难痛点得到解决，让群众异地就医更有“医”靠。三是优化慢特病待遇保障。取消6种门诊慢性病年度限额，职工医保在达到年度统筹基金封顶线后，进入大病补充报销，最高可报销110万元；居民医保6种门诊慢性病个人自付费用超过10000元(特殊人群5000元)以上部分的合规费用进入大病保险按政策规定报销。将门诊慢特病申请办理权限下放至定点医院，共为18200人办理认定门诊慢性病，待遇享受人数7.97万、69.26万人次，占参保待遇享受人次7.24%。全市9家医疗机构开通了对特定的5种门诊慢特病跨省异地直接结算业务。四是优化精神疾病床日付费待遇。取消对单个患者住院天数的限制等政策，确保部分患者超出基本医保封顶线后再进入大病保险和医疗救助。基金支付6家精神病专科医院1484.56万元。五是调整“两病”用药政策。取消“糖尿病、高血压”两病患者门诊用药起付线和待遇享受参保地限制等政策，与2022年比较，“两病”待遇享受增加2339人、3402人次，增幅为298.47%、292.66%，基金支付增加17.21万元，增幅121.22%。

加强医保基金监管，守好群众“看病钱、救命钱”。

坚持强化管理、净化环境、规范医疗行为，追回违规使用基金564.84万元，移交公安机关涉嫌套保案件1件。一是多措并举，持续筑牢基金安全防线。综合运用“日常监管、专项整治、飞行检查、智能监控”等多种手段，构筑全方位、多层次的监管格局。有序开展抽查复查，检查医疗医药机构864家，覆盖率达76.6％，处理135家次，暂停服务7家，曝光28家。二是群防群治，积极营造齐抓共管氛围。常态化开展医保法规政策宣传“五进”活动、畅通举报投诉渠道、提高举报奖励金额，引导全民积极主动参与医保基金监管工作，及时曝光违法违规典型案例，强化警示震慑作用。以“安全规范用基金，守好人民看病钱”为主题，举办集中宣传活动，发放宣传资料1万余份，播放医保监管动漫短视频8部，进一步增强了参保群众的法律意识。

集采工作落地见效、充分释放医保改革红利。

一是稳步完成集采报量、续约。组织全市定点医疗机构开展国采第八批、六省二区、国采第九批等11批次药品集采数据报量，开展人工关节、“3+N”骨水泥、血液透析器等12批次耗材集采数据报量，累计审核数据20万条，节约基金1.3亿元。及时组织医疗机构对采购周期结束的9种高值耗材和27个低值耗材进行续约，确保了临床治疗的需求。二是强化药品集采供应保障。严格落实国采第八批、八省二区第四批、河南等十六省集采药品中选结果。医疗机构和配送企业在规定时间内完成协议签订等准备工作，保证集采结果与全省同步，让患者享受到价格下降的红利。三是充分发挥激励政策作用。对采购周期结束的国采第三批第二周期、河南十二省骨科创伤类、江苏省冠脉药物涂层球囊、京津冀“3+N”人工晶体（第二周期）等带量采购开展结余留用考核，拨付奖励资金46.2万元，提高了医疗机构参与集采改革的积极性。

深化医药服务改革、提高医保基金使用效率。

一是深入推进DIP支付方式改革。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，测算年度预算总额、调整入组病种和病种分值。28家二级以上公立医疗机构全面启动DIP支付方式实际付费，累计向医院预结算医保基金3.3亿元。二是优化医疗服务项目价格。扎实开展2023年度医疗服务项目价格评估工作，组织医疗机构学习并落实新增“炎症性肠病（IBD）自身抗体测定”等医疗服务项目价格18项、规范“特殊疾病护理”等医疗服务项目价格76项、扩大“原位杂交技术”等6项医疗服务项目价格实施范围，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务。

加强经办服务体系建设，助推医保服务零距离。

一是建设医保便民服务平台。2023年11月，与山西银行合作，投资2398.1万元，建设医保便民服务平台，实现刷脸支付新模式、基金监管更安全的一站式管理服务体系，贯通了市、县、乡、村四级医保服务平台。特别是通过人脸识别，有效解决了老、残、弱参保人员不会操作手机、腿脚行动不便、密码记不住等问题，让群众享受在家“炕上办”，“药店购”到“家门购”，结算“排队等”到“病床结、诊室结”的新服务。医疗机构门诊结算由原来10分钟缩短至3分钟以下。二是全面推进综合柜员制改革。为解决群众办事多次跑、来回跑、多头跑的问题，推行“一窗通办、集成服务”工作模式。经办窗口“前台不分险种、不分事项、一窗受理、一站式服务”，经办服务从原来的“分散式经办”变为“集成式快办”，让办事群众真正享受到进一扇门、取一个号、在一窗办的全科式高效便捷服务。线下办理效率增速60%、线上办结率达到90%以上，打通了“让数据多跑路、群众少跑腿”的便民服务最后一米。三是全面激活基层医保经办细胞。快速接通896家村卫生室医保网络，接通率达到100%，方便群众结算资金378.76万元，全力保障群众购药需求零距离，把贴心服务送到了家门口。

2024年，全市医疗保障工作按照市委市政府和省局总体要求，在重保障、推改革、强监管、优服务上下狠功夫，围绕总体思路，重点做好以下工作：

一是巩固提升医疗保障成果。全面落实国家、省出台的重特大疾病医疗保险和医疗救助制度，统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能，防范化解因病致贫返贫的风险。巩固全民参保，参保覆盖率稳定在95%以上，困难人群参保率要达到100%。聚焦学生、新生儿和流动人口，有针对的开展政策宣传，争取做到应参尽参、应保尽保。

二是持续强化医保基金监管。坚持日常监管全覆盖，对全市两定机构开展全覆盖式检查；坚持专项行动不松懈，对重点领域、重点环节、重要岗位、重大情况开展专项检查；坚持机动检查有突破，对智能监控系统、反欺诈系统提示的疑似案件线索以及国家、省等各方举报投诉的线索精准发力，强化合力打击，形成专项整治的高压态势。坚持智能监管放大招，充分运用信息手段提升风险预警分析判断能力，应对更新迭代的监管风险点。坚决查处各种违规行为。

三是推动职工大病保险市级统筹。针对职工大病保险各县市（区）存在政策不统一、保障不均衡、制度不衔接等问题，推行职工医保大病保险市级统筹，实现基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统建设“六统一”，实现职工基本医保和大病保险在定点医疗机构“一站式”直接结算。 

四是持续推进医保支付改革。进一步规范区域总额预算，落实好基金预付和结余留用政策。稳步扩大DIP试点范围，确保在2024年底前完成二级以下医疗机构DIP支付方式全覆盖。

五是常态化开展集中带量采购。全力推进带量采购结算平台建设，保障配送企业货款及时到位。全面落实好药品和医用耗材集中带量采购，做好供应配送及货款结算监测管理，进一步扩大采购品种覆盖率。落实好药品耗材集中带量采购医保资金“结余留用”相关政策，促进带量采购可持续推进。

六是进一步提升经办服务能力。完善医疗保障业务“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，进一步方便参保患者看病就医。加快推进便民服务平台建设，方便参保群众就医购药；持续推进综合柜员制标准化窗口和示范点创建，建立一流服务窗口，规范窗口工作人员服务行为、工作规范和言语规范，不断提高窗口服务水平。

下一步，朔州市医疗保障局将以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神为指引，认真贯彻市委、市政府决策部署，始终坚持以人民为中心的发展思想，以利民便民为导向，担当作为、攻坚克难，努力推进全市医疗保障事业高质量发展，让人民群众有更多的获得感，享受更加优质的医疗保障服务，为加快建设现代化塞上绿都作出新的更大的贡献！